我省普通門診報(bào)銷待遇已覆蓋1087家醫(yī)療機(jī)構(gòu)
6月底前實(shí)現(xiàn)每市縣至少有一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店
“治療牙髓炎，醫(yī)療費(fèi)2300元，報(bào)銷了1100元，太好了！”近日，�？谑忻顸S先生在就醫(yī)后享受了報(bào)銷政策，連聲稱贊，醫(yī)保政策越來(lái)越惠民。
今年1月1日起，海南實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障政策，也就是說(shuō)，參保人在醫(yī)院普通門診就診的費(fèi)用也可以報(bào)銷。隨著政策的實(shí)施，也有不少參保人存在疑問(wèn)，哪些門診費(fèi)用可以報(bào)銷？怎么報(bào)銷？報(bào)銷多少錢怎么算？4月14日，新海南·問(wèn)政海南會(huì)客廳邀請(qǐng)海南省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心(醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心)醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)竇建鋒做客直播，解讀普通門診報(bào)銷的相關(guān)政策和報(bào)銷方式。
□新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國(guó)都市報(bào)記者 譚琦
普通門診報(bào)銷待遇覆蓋
全省1087家醫(yī)療機(jī)構(gòu)
據(jù)竇建鋒介紹，去年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))，提出要改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)保障機(jī)制，將職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。
海南省依據(jù)上述《指導(dǎo)意見(jiàn)》，出臺(tái)了《普通門診共濟(jì)保障管理辦法》和《個(gè)人賬戶管理辦法》，對(duì)普通門診共濟(jì)保障管理和個(gè)人賬戶管理進(jìn)行規(guī)范。
“以前職工醫(yī)保可以報(bào)銷住院、門診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用，但職工多發(fā)病、常見(jiàn)病普通門診沒(méi)有納入保障范圍�，F(xiàn)在，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛看門診也可以報(bào)銷了�！备]建鋒說(shuō)，兩個(gè)管理辦法出臺(tái)后，填補(bǔ)了門診報(bào)銷的空白，職工普通門診費(fèi)用報(bào)銷實(shí)現(xiàn)從無(wú)到有，進(jìn)一步完善了海南基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系。
據(jù)省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)計(jì)，截至今年3月底，全省共有51萬(wàn)人次享受了普通門診報(bào)銷待遇，醫(yī)�；鹄塾�(jì)報(bào)銷4503萬(wàn)元，普通門診醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋了全省1087家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全省630家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了個(gè)人賬戶使用功能，患者可以使用個(gè)人賬戶資金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)院級(jí)別越低，報(bào)銷比例越高
“只要是參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，就可以按規(guī)定報(bào)銷普通門診醫(yī)療費(fèi)用，參保繳費(fèi)后即可報(bào)銷�！备]建鋒介紹，在職人員每年最高可以報(bào)銷1500元，根據(jù)連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的參保人員，可以享受足額報(bào)銷比例；不滿6個(gè)月的，按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%報(bào)銷。退休人員每年最高可以報(bào)銷2000元。
值得關(guān)注的是，普通門診的報(bào)銷政策對(duì)門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例實(shí)施差異化管理。三級(jí)醫(yī)院起付線為100元，報(bào)銷比例50%；二級(jí)醫(yī)院起付線為50元、報(bào)銷比例60%；一級(jí)醫(yī)院起付線為10元，報(bào)銷比例70%。
“也就是說(shuō)，醫(yī)院級(jí)別越低，起付線越低，報(bào)銷比例越高。”竇建鋒解釋道，普通門診按照醫(yī)院不同級(jí)別設(shè)置不同的起付線和報(bào)銷比例，這樣做主要是為了促進(jìn)分級(jí)診療，通過(guò)價(jià)格區(qū)分，引導(dǎo)大家就近就醫(yī)，同時(shí)促進(jìn)病人按照病情的輕、重、緩、急分流看病，實(shí)現(xiàn)小病小醫(yī)院、大病大醫(yī)院。
全省229家醫(yī)院
開(kāi)通普通門診跨省結(jié)算
外省參保人在海南普通門診就醫(yī)，可以享受政策嗎？
答案是肯定的。“目前，海南已開(kāi)通229家普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院，外省參保人符合條件的可以在海南直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。”竇建鋒提醒，因各省政策不一樣，外省參保人如何在海南報(bào)銷普通門診費(fèi)用還需咨詢參保地醫(yī)保中心。
在海南參保后，在外省普通門診就醫(yī)可以報(bào)銷嗎？“海南省的參保人在外省看普通門診需要進(jìn)行異地就醫(yī)備案，同時(shí)需咨詢外省就醫(yī)醫(yī)院是否是普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院，如果是，那么就可以在外省醫(yī)院直接報(bào)銷結(jié)算。”竇建鋒說(shuō)，如果外省就醫(yī)醫(yī)院尚未開(kāi)通普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者可持發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷或疾病證明書(shū)材料回海南省醫(yī)保中心手工報(bào)銷。
此外，竇建鋒提醒參保人，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不能報(bào)銷。辨別是否是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)醫(yī)院懸掛的標(biāo)識(shí)牌進(jìn)行區(qū)分，每個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都懸掛有醫(yī)保部門頒發(fā)的“醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)識(shí)牌。
特殊情況不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷的，可聯(lián)系參保地醫(yī)保中心查明原因，并可自費(fèi)用發(fā)生之日起2年內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷或疾病證明書(shū)等相關(guān)材料到參保地醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。
630家醫(yī)療機(jī)構(gòu)
實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
參保人的個(gè)人賬戶不僅可以在定點(diǎn)醫(yī)院使用，未來(lái)還可以在定點(diǎn)藥店使用。
“截至目前，全省已有630家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，基本實(shí)現(xiàn)了全省區(qū)域全覆蓋�！备]建鋒說(shuō)，參保人就醫(yī)時(shí)，門診報(bào)銷后自費(fèi)部分可以選擇用社�？ㄡt(yī)保個(gè)賬專區(qū)資金進(jìn)行結(jié)算，門診報(bào)銷和個(gè)人賬戶支付后，如果仍不足以支付醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，患者需要另行支付剩余的金額。
“海南原來(lái)沒(méi)有醫(yī)保定點(diǎn)藥店，今年出臺(tái)了新政策，我們各級(jí)醫(yī)保中心正在抓緊將符合條件的藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。”竇建鋒透露，海南省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心預(yù)計(jì)在6月底前實(shí)現(xiàn)每個(gè)市縣至少一家定點(diǎn)藥店的目標(biāo)，確定定點(diǎn)藥店并系統(tǒng)聯(lián)通后，將第一時(shí)間進(jìn)行公布，隨即可開(kāi)通個(gè)人賬戶在定點(diǎn)藥店的使用。
醫(yī)保個(gè)賬可以建立親情賬戶
此外，針對(duì)醫(yī)保的個(gè)人賬戶，海南還推出了親情賬戶，是對(duì)個(gè)人賬戶管理特別推出的一項(xiàng)便民舉措。
“參保人可以在國(guó)家醫(yī)保App或海南醫(yī)保App上申請(qǐng)將本人的配偶、父母、子女納入親情賬戶，互相綁定后，親情賬戶里的人員就可以互相使用個(gè)人賬戶里的錢�！备]建鋒說(shuō)，此舉能最大限度地提高個(gè)人賬戶資金的使用效率，解決了一家人有的個(gè)人賬戶錢不夠用、有的個(gè)人賬戶積累較多的問(wèn)題，目前該系統(tǒng)正在開(kāi)發(fā)中。
竇建鋒表示，目前零售藥店尚未納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，普通門診就診報(bào)銷還有些不順暢，個(gè)人賬戶計(jì)發(fā)還有個(gè)別人遺漏，目前正在抓緊改進(jìn)，積極推進(jìn)解決。
熱點(diǎn)問(wèn)題答疑
網(wǎng)友提問(wèn)：我去年已經(jīng)退休了，但退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限只有22年，那我可以享受什么樣的門診報(bào)銷待遇呢？
答：退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。
舉個(gè)例子：張阿姨退休后醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限是22年，如果她到一級(jí)醫(yī)院普通門診就醫(yī)，因?yàn)榫嚯x足額報(bào)銷繳費(fèi)年限25年少3年，報(bào)銷比例降低9%，在一級(jí)醫(yī)院普通門診報(bào)銷比例就是70%×91%=63.7%。其他等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例依此類推。
網(wǎng)友提問(wèn)：不同級(jí)別醫(yī)院門診看病的起付線是否可以累加？報(bào)銷費(fèi)用怎么算？
答：不同級(jí)別醫(yī)院門診看病的起付線是可以累加的，一級(jí)醫(yī)院已經(jīng)支付的起付線，可以計(jì)算到二級(jí)醫(yī)院的起付線里面。
舉個(gè)例子：張三今年第一次看普通門診，他選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，屬于一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療總費(fèi)用花費(fèi)了30元，由于是年度第一次看病，所以這次普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)10元，由張三自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用20元納入報(bào)銷范圍，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為70%，也就是本次就醫(yī)可以報(bào)銷金額為20×70%=14元。如果張三再去二級(jí)醫(yī)院，由于已在一級(jí)醫(yī)院支付了10元起付線，二級(jí)醫(yī)院普通門診就醫(yī)只需要再付40元起付線后就可以報(bào)銷。
網(wǎng)友提問(wèn)：如何判斷我的醫(yī)療費(fèi)是否可以報(bào)銷？
答：因疾病而開(kāi)展的門診檢查、治療等產(chǎn)生的費(fèi)用均可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
舉個(gè)例子：如果患者因?yàn)槲秆椎燃膊≈委熜枰獧z查產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以納入普通門診報(bào)銷范圍，手續(xù)上需要門診醫(yī)生開(kāi)具檢查單，說(shuō)明具體癥狀就可以報(bào)銷。如果是健康體檢需要開(kāi)具胃鏡檢查的，不可以報(bào)銷。
再說(shuō)種植牙問(wèn)題。種植牙屬于齒缺損方面的美容類醫(yī)療項(xiàng)目，目前美容類項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，參保人種植牙不能報(bào)銷。但口腔疾病治療可以納入報(bào)銷范圍。
