基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為保障公民在疾病情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。近年來(lái)，海南省在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)方面不斷探索創(chuàng)新，努力給予參保人積極有力的保障�，F(xiàn)將社會(huì)關(guān)注的基本醫(yī)療保險(xiǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行解答。

　　一、港澳臺(tái)居民可以參加海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

　　自 2020 年 1 月 1 日起，符合條件的港澳臺(tái)居民可按有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　二、繳費(fèi)基數(shù)和險(xiǎn)種進(jìn)行了哪些調(diào)整？

　　1.海南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率，用人單位為8.5%，個(gè)人為2%。

　　2.自2019年5月1日起，以全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，來(lái)核定社保個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上下限，合理降低了部分參保人和企業(yè)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。

　　▲例如：某企業(yè)員工月工資水平為3000元，當(dāng)全省社會(huì)平均工資為5755元時(shí)，其繳費(fèi)基數(shù)下限為3453元(5755×60%)。計(jì)算口徑調(diào)整后，假設(shè)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為4900元，則個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)下限相應(yīng)降低到2940元(4900元×60%)，因此其可按3000元計(jì)算繳費(fèi)金額。前后對(duì)比，月繳費(fèi)基數(shù)減少453元，按照個(gè)人繳費(fèi)比例2%計(jì)算，月繳費(fèi)負(fù)擔(dān)相應(yīng)減輕9.06元；按單位繳費(fèi)比例8.5%計(jì)算，企業(yè)每月負(fù)擔(dān)減輕38.51元。

　　三、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受哪些待遇？

　　(一)城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　1.普通門(mén)診待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　�、僖患�(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 10 元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 50 元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元。與門(mén)診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。

　�、谄胀ㄩT(mén)診年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)(含一般診療費(fèi))：在職人員為 1500 元、退休人員為 2000 元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

　�、蹍⒈Ｈ藛T發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為 70%，個(gè)人支付比例為 30%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為 60%，個(gè)人支付比例為 40%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為 50%，個(gè)人支付比例為 50%。

　　◆退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

　　2.普通住院報(bào)銷(xiāo)待遇。在職人員在三級(jí)醫(yī)院的普通住院報(bào)銷(xiāo)比例為85%，在二級(jí)醫(yī)院的為88%，在一級(jí)醫(yī)院的為90%；退休人員繳費(fèi)男性滿(mǎn)30年、女性滿(mǎn)25年，普通住院報(bào)銷(xiāo)比例為90%，繳費(fèi)年限每少一年降低3%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)26萬(wàn)元。

　　▲例：張某(男)已退休，繳納企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)25年(比30年少5年)，則其普通住院報(bào)銷(xiāo)比例為75%(90%-3%×5)。

　　3.大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，年度超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，進(jìn)入城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，按 85%報(bào)銷(xiāo)。一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額為 30 萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)為 6000 元。

　　▲例如：張某2021年發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額10萬(wàn)元，則城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)8.5萬(wàn)元。

　　4.門(mén)診慢性特殊疾病待遇。建立高血壓、糖尿病等52個(gè)病種的門(mén)診慢性特殊病種待遇，患者可以按月或按三個(gè)月長(zhǎng)處方在醫(yī)院取藥報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。

　　◆52個(gè)病種的門(mén)診慢性特殊病種

　�、�40個(gè)。各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(藥物保守治療、血液透析(灌流)、腹膜透析)、器官移植術(shù)后(肝移植、腎移植、骨髓移植、心臟移植、肺移植)、腦血管意外后遺癥、帕金森病(綜合征)、高血壓病、糖尿病、慢性再生障礙性貧血、精神病、結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟病、血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換抗凝治療、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、腎病綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、骨髓增生異常綜合征、血友病、原發(fā)性青光眼、癲癇病、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、性早熟、小兒智力障礙、廣泛性發(fā)育障礙、地中海貧血(中間型、重型)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默病(癥)、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黃斑病變、肺動(dòng)脈高壓。

　　②12個(gè)。參保人申請(qǐng)以下12種疾病門(mén)診治療所發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按住院比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，享受期限按個(gè)體的疾病治療需要確定：銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼克病、中重度特應(yīng)性皮炎、克羅恩病、血小板減少癥、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌肉萎縮側(cè)索硬化、過(guò)敏性哮喘。

　　5.個(gè)人賬戶(hù)待遇。在職人員個(gè)人賬戶(hù)月劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(月繳費(fèi)基數(shù)的 2%)；退休人員月劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人退休次月起至 70 周歲(不含 70 周歲)60 元、70 周歲(含 70周歲)以上 72 元。

　　退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定的，每減少一年，個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)降低 3%。

　　◆以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，退休前不享受個(gè)人賬戶(hù)待遇，退休后按照相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。

　　◆持卡人2021年12月31日前劃入社會(huì)保障卡的個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金仍保留在金融區(qū)；2022年 1月 1日后生成的個(gè)人賬戶(hù)待遇劃撥至醫(yī)保個(gè)賬專(zhuān)區(qū)；辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案的退休人員，個(gè)人賬戶(hù)劃入其社會(huì)保障卡的金融區(qū)；2021年 12月 31日前生成的個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)撥付至金融區(qū)。

　　6.生育津貼。享受生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇的女職工，根據(jù)生產(chǎn)類(lèi)別，可享受生育津貼待遇。生育津貼月標(biāo)準(zhǔn)為用人單位上年度從業(yè)人員月平均工資；當(dāng)年成立的用人單位，其從業(yè)人員的生育津貼月標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資。女性從業(yè)人員享受生育津貼按下列規(guī)定計(jì)算：①妊娠7個(gè)月以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，妊娠不滿(mǎn)7個(gè)月早產(chǎn)的，按3個(gè)月計(jì)算。難產(chǎn)的，增加半個(gè)月；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加半個(gè)月。②妊娠3個(gè)月以上、不滿(mǎn)7個(gè)月終止妊娠的，按1個(gè)半月計(jì)算； ③妊娠不滿(mǎn)3個(gè)月終止妊娠的，按1個(gè)月計(jì)算。 ④女性從業(yè)人員實(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，按1個(gè)月計(jì)算。

　　男性從業(yè)人員實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受生育津貼的天數(shù)按半個(gè)月計(jì)算。

　　生育津貼由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定撥付給用人單位，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)足額發(fā)放。從業(yè)人員享受的生育津貼低于其實(shí)際工資的，由用人單位予以補(bǔ)足；高于其實(shí)際工資的，用人單位不得截留。

　　◆從2019年10月開(kāi)始，生育保險(xiǎn)合并入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，不再單獨(dú)繳費(fèi)，繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)即可享受生育保險(xiǎn)待遇。

　　◆實(shí)施三孩報(bào)銷(xiāo)政策，2021年5月31日后生育的，納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，享受生育津貼待遇。

　　(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　1.普通門(mén)診待遇。自2022年1月1日起，(1)年度起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)10元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，與門(mén)診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。(2)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)(含一般診療費(fèi))：60周歲(不含)以下參保人員為500元、60周歲(含)以上參保人員為700元。(3)參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個(gè)人支付比例為30%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個(gè)人支付比例為50%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為30%，個(gè)人支付比例為70%。

　　2.門(mén)診慢性特殊疾病待遇。建立高血壓糖尿病等52個(gè)病種的門(mén)診慢性特殊病種待遇，患者可以按月或按三個(gè)月長(zhǎng)處方在醫(yī)院取藥報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。52個(gè)病種與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相同。

　　3.服刑人員、刑滿(mǎn)釋放人員、大學(xué)生、退役士兵返瓊?cè)藛T、新生兒在90天內(nèi)參保繳費(fèi)，可在參保繳費(fèi)次月起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。

　　(三)待遇銜接。

　　1.以城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份參保的待遇銜接。

　　①外省醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)至海南省并正常享受待遇、省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系發(fā)生變動(dòng)并正常享受待遇的城鎮(zhèn)從業(yè)人員，以及連續(xù) 2 年(含)以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以?xún)?nèi)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受待遇，并可按城鎮(zhèn)從業(yè)人員身份補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷期間發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可追溯報(bào)銷(xiāo)；中斷繳費(fèi) 4 個(gè)月(含)至 6 個(gè)月(含)的，連續(xù)參保繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后，即可足額享受待遇；連續(xù)參保繳費(fèi)未達(dá)到6個(gè)月(含)的，期間按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%享受待遇。

　�、诓环�合上述①條規(guī)定的人員，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn) 6 個(gè)月后，即可足額享受待遇；連續(xù)繳費(fèi)未達(dá)到 6 個(gè)月(含)的，期間按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的 30%享受待遇。

　　2.以城鄉(xiāng)居民身份參保的待遇銜接。

　�、俪擎�(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi) 3 個(gè)月(含)以?xún)?nèi)，參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

　�、趨⒈Ｈ诉B續(xù) 2 年(含)以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)，參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，中斷繳費(fèi) 3 個(gè)月(含)以?xún)?nèi)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇；中斷繳費(fèi) 4 個(gè)月(含)至 6 個(gè)月(含)的，參保繳費(fèi)后按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的 50%享受統(tǒng)籌基金支付待遇，如果自參保繳費(fèi)之日起滿(mǎn)6個(gè)月，即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

　�、鄄环�合上述①、②項(xiàng)規(guī)定以及在非規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的人員，參保繳費(fèi)后，即可按照當(dāng)年度現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的30%享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇；自參保繳費(fèi)之日起滿(mǎn)6個(gè)月后，即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

　　☆上述參保人群在上半年繳費(fèi)的，只需繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；在下半年繳費(fèi)的，需一并繳納個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分。

　　3.重點(diǎn)人群參保待遇銜接。

　�、俅笾袑�(zhuān)學(xué)生(含全日制研究生)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)就業(yè)的、被征地農(nóng)民在政府代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)期間就業(yè)的、軍人退出現(xiàn)役或由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶就業(yè)后并辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保繳費(fèi)后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。

　　②因無(wú)法足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)醫(yī)保待遇自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的退休人員自暫停城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保待遇之日起、無(wú)能力繳費(fèi)的國(guó)有困難企業(yè)職工自認(rèn)定之日起，90 天內(nèi)(含 90 天)辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，參保繳費(fèi)后即可足額享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付待遇。超過(guò)90天的，繳費(fèi)及享受待遇標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　�、劢�(jīng)海南省認(rèn)定的高層次人才(含外籍人員)及其配偶、子女參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員在省外未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在人才引進(jìn)之日起 90 天內(nèi)(含)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，參保繳費(fèi)后即可足額享受當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付待遇；超過(guò)90天的，繳費(fèi)及享受待遇標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　④已經(jīng)連續(xù) 2 年(含)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的短期季節(jié)性務(wù)工人員，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保繳費(fèi)后即可足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；未滿(mǎn) 2 年的，參保繳費(fèi)后，按照城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的50%享受待遇，暫停原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保人短期務(wù)工結(jié)束后，及時(shí)恢復(fù)原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，暫停城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保待遇。

　　四、對(duì)困難群眾實(shí)施哪些醫(yī)療救助？

　　(一)醫(yī)療救助對(duì)象。

　　1.重點(diǎn)救助對(duì)象，一類(lèi)人員為特困人員、孤兒，二類(lèi)人員為最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口。

　　2.低收入救助對(duì)象，主要是低收入家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口。

　　3.支出型貧困救助對(duì)象，主要指因病因?yàn)?zāi)因意外事故等剛性支出較大導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者。

　　(二)醫(yī)療救助方式。

　　醫(yī)療救助采取資助參保、門(mén)診救助、住院救助和其他救助等方式。其中：

　　1.資助參保。即資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　�、僦攸c(diǎn)救助對(duì)象中的一類(lèi)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額財(cái)政補(bǔ)助。