海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保新規(guī)征求意見：

　　普通門診醫(yī)療費將納入醫(yī)保報銷

　　肺癌等六大癌癥可專項篩查 擬明年起實施

　　新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報11月2日訊(記者王洪旭)近日，海南省醫(yī)療保障局公布《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟(jì)保障管理辦法(試行)(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)，向社會公開征求意見，并擬于2022年1月1日起正式實施。該《辦法》旨在進(jìn)一步完善海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，減輕城鎮(zhèn)從業(yè)人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　適用人群

　　城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保參保人員

　　《辦法》適用于參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱參保人員)。海南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)普通門診共濟(jì)保障相關(guān)政策的制定和信息化建設(shè)。全省各級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)普通門診共濟(jì)的經(jīng)辦工作，組織對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　普通門診實行定點服務(wù)管理。全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員普通門診就醫(yī)管理、診療服務(wù)。

　　其中，城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟(jì)保障所需資金從城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，不另行籌集，不單獨建賬。在城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出戶中設(shè)置普通門診支出賬目。

　　支付標(biāo)準(zhǔn)

　　在職人員年度最高1500元

　　《辦法》指出，參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。普通門診年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)(含一般診療費)：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

　　參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。

　　退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

　　專項篩查

　　肺癌等六大癌癥可專項篩查

　　根據(jù)《辦法》，符合肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌和女性乳腺癌、宮頸癌篩查條件的參保人員，可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項篩查(具體篩查標(biāo)準(zhǔn)詳見附件)。符合醫(yī)保規(guī)定的專項篩查費計入普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)，累計支付不超過普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)的30%。

　　其中，未被確診為肺癌的45周歲及以上城鎮(zhèn)從業(yè)人員參保人員，可進(jìn)行肺部低劑量32層或以上多層螺旋CT檢查；未被確診為胃癌的45周歲及以上參保人員，可進(jìn)行胃鏡檢查(包括診查前必要的檢查、檢驗項目，不含病理檢查)；未被確診為大腸癌的45周歲及以上參保人員，肛門直腸指檢、大便隱血試驗(FOBT)檢查，任一指標(biāo)陽性的，可進(jìn)行腸鏡檢查。未被確診為乳腺癌的35周歲及以上女性參保人員，可進(jìn)行乳腺超聲或乳腺鉬靶X線攝影檢查。其中，35歲至49歲每半年可檢查1次，50歲及以上每2年可檢查1次。

　　醫(yī)療服務(wù)管理

　　病情穩(wěn)定可開1-3個月“長處方”

　　參保人員普通門診用藥，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量、藥事委員會評審等為由，影響藥品的合理使用和供應(yīng)保障。

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對病情穩(wěn)定、依從性較好、需要長期服藥的高血壓、糖尿病可實行“長處方”管理，依照藥品使用說明書用量，可開處1-3個月藥量(“長處方”不得跨年度開處)。

　　外配處方可在定點零售藥店結(jié)算和配藥；符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，需憑居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)。

　　異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，需在就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險普通門診異地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，就醫(yī)地已實現(xiàn)普通門診異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，按規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起二年內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)和醫(yī)療費用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦部門辦理報銷手續(xù)。