海南省門診慢特病醫(yī)保管理暫行辦法明年1月1日起施行

　　門診慢性特殊疾病可實行“延處方”

　　南國都市報12月22日訊(記者王洪旭)12月22日，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，明確了基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病的申請和認(rèn)定、保障標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理等內(nèi)容�！掇k法》自2024年1月1日起施行，有效期3年。

　　門診慢特病實行病種分類管理

　　由病種管理向費用管理轉(zhuǎn)變

　　《辦法》適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

　　基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病是指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍的，可申請該慢性特殊疾病的門診治療，并按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

　　基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病實行病種分類管理，逐步由病種管理向費用管理轉(zhuǎn)變，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　海南省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門診慢性特殊疾病相關(guān)政策制定，并根據(jù)國家醫(yī)療保障政策、基金運行和參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等情況適時調(diào)整待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。

　　全省各級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性特殊疾病的經(jīng)辦、認(rèn)定工作，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)督。

　　參保人員患多種慢特病

　　可申請兩個慢特病門診治療

　　《辦法》規(guī)定，參保人員申請慢性特殊疾病門診治療的，應(yīng)填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，附本人病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等相關(guān)材料并加蓋醫(yī)院印章，向符合門診慢性特殊疾病認(rèn)定條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請。參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病的，可根據(jù)病情申請兩個慢性特殊疾病門診治療。

　　具備門診慢性特殊疾病認(rèn)定條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自參保人員申請之日起5個工作日內(nèi)組織專家按照參保人員所申請疾病的臨床診療指南進(jìn)行審核和認(rèn)定，并將參保人員所申請疾病的相關(guān)信息及時上傳至醫(yī)保信息平臺，實行線上備案。

　　異地居住參保人員申請門診慢性特殊疾病治療的，可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病申請認(rèn)定表》，并提供相關(guān)材料，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以審核認(rèn)定。

　　轉(zhuǎn)診或長期異地居住(安置)的參保人員因惡性腫瘤、器官移植在省外住院治療后或門診就醫(yī)確診的，初次申請門診慢性特殊疾病治療的，認(rèn)定通過后，原則上自第一次異地住院治療出院次日或門診就醫(yī)確診當(dāng)日起享受待遇。

　　參保人員連續(xù)中斷治療一年(含)以上，需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新進(jìn)行身份認(rèn)證后享受待遇。

　　全省基本醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均為門診慢性特殊疾病治療的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。參保人員可前往就近的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性特殊疾病的門診治療。

　　簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)

　　門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個百分點

　　在保障標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍方面，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)。

　　從業(yè)人員門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用分擔(dān)比例：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級及以下定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%；在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為88%和12%；在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為85%和15%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　退休人員門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用分擔(dān)比例：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費年限的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費年限的退休人員，繳費年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低3個百分點。

　　城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用分擔(dān)比例：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級及以下定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%；在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為75%和25%；在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為65%和35%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個百分點。

　　一級及以下定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

　　不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

　　門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與普通門診、住院合并計算。一級及以下定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。

　　泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人(60周歲及以上)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人員享受兩種一類門診慢性特殊疾病待遇的，城鎮(zhèn)從業(yè)人員(含退休人員)在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加200元/月；城鄉(xiāng)居民在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加100元/月。其中一種是二類病種的，各按相應(yīng)病種待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。黃斑病變、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的醫(yī)療費用單列結(jié)算，不影響其他門診慢性特殊疾病待遇。

　　參保人員因病情變化當(dāng)月住院治療的(泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外)，住院期間不能享受門診慢性特殊疾病待遇。其當(dāng)月門診一類慢性特殊疾病待遇為：月定額標(biāo)準(zhǔn)按自然月天數(shù)平均計算，扣除住院天數(shù)金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應(yīng)的天數(shù)金額。

　　門診慢特病患者

　　使用乙類藥品無需先行自付

　　該《辦法》規(guī)定，在醫(yī)保費用結(jié)算方面，參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用，應(yīng)個人支付的，由參保人員與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付10%(含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品)。

　　辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用，就醫(yī)地已實現(xiàn)門診慢性特殊疾病異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，按規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由參保人員先行墊付，自費用發(fā)生之日起，原則上兩年內(nèi)持收費票據(jù)和醫(yī)療費用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

　　未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員或通過個人承諾制方式辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，在異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用，其相應(yīng)的門診慢性特殊疾病待遇降低20個百分點。參保人員補辦異地就醫(yī)備案的，其異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用按規(guī)定支付。

　　參保人員憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方在定點零售藥店配藥，按規(guī)定醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以支付，具體辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。

　　“長處方”不得跨年度開處

　　一次最多可開處3個月藥量

　　慢性特殊疾病門診治療，應(yīng)優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量、藥事委員會評審等為由，影響藥品的合理使用和供應(yīng)保障。

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵循診療規(guī)范、合理用藥、對癥治療的原則，可為門診慢性特殊疾病患者用藥采取“長處方”管理，依照藥品使用說明書用量，一次最多可開處3個月藥量(“長處方”不得跨年度開處)。各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后一次最多可開處1個月藥量。一次長處方藥量未使用完之前，不得重復(fù)開處。

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循中醫(yī)辨證施治原則，為門診慢性特殊疾病患者開處中藥飲片、中藥配方顆粒，藥量不得超過最新版《中華人民共和國藥典》規(guī)定的最大用量。

　　門診慢性特殊疾病可實行“延處方”管理，參�；颊呖沙稚弦患壎�點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性特殊疾病“處方”到下一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用。有條件的市縣可開展第三方藥品配送和健康管理服務(wù)。