中新網(wǎng)7月30日電 近日，國(guó)家鐵路局網(wǎng)站發(fā)布“6.4”蘭新線K596次旅客列車與作業(yè)人員相撞鐵路交通事故調(diào)查處理情況公告，該公告指出對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議：給予21人黨紀(jì)政紀(jì)處分，司法機(jī)關(guān)已對(duì)3人已采取強(qiáng)制措施。
具體情況公告如下：
一、事故基本情況
1.事故概況
2021年6月4日5時(shí)18分，中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段金昌車間在蘭新線玉石至金昌站間下行線進(jìn)行線路機(jī)械維修作業(yè)，因搗固穩(wěn)定車臨時(shí)故障，作業(yè)負(fù)責(zé)人在組織作業(yè)人員轉(zhuǎn)場(chǎng)跨越鐵路線路時(shí)，跨線人員與K596次旅客列車發(fā)生相撞，造成9人死亡。
2.事故單位概況
中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司管內(nèi)有寶蘭高鐵、蘭新客專、銀西高鐵、隴海、蘭新等16條干線和其它4條支線，營(yíng)業(yè)里程6052公里，下設(shè)運(yùn)輸站段41個(gè)。武威工務(wù)段為其下屬運(yùn)輸站段，事故發(fā)生區(qū)間線路由武威工務(wù)段下屬車間金昌線路車間負(fù)責(zé)維護(hù)。
3.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
按照維修計(jì)劃，此次維修作業(yè)共有兩臺(tái)搗固穩(wěn)定車配合作業(yè)，分別從K361+850、K364+500開始自東向西進(jìn)行機(jī)械維修作業(yè)。
6月4日2時(shí)54分，武威工務(wù)段金昌線路車間副主任張某作為作業(yè)負(fù)責(zé)人，組織車間參與作業(yè)人員召開維修作業(yè)準(zhǔn)備會(huì)，部署維修作業(yè)組織方案和人員分工，共有5名武威工務(wù)段職工和18名勞務(wù)工參與K361+850處機(jī)械維修作業(yè)，指定周某為帶班人員。因作業(yè)地段處于曲線和通訊不良地段，將負(fù)責(zé)作業(yè)人員防護(hù)的防護(hù)員調(diào)整為中間防護(hù)員，將負(fù)責(zé)應(yīng)急組的防護(hù)員調(diào)整為負(fù)責(zé)作業(yè)人員防護(hù)的防護(hù)員。
6月4日4時(shí)20分，按照武威工務(wù)段駐站聯(lián)絡(luò)員登記請(qǐng)求，玉石站車站值班員向列車調(diào)度員申請(qǐng)，列車調(diào)度員發(fā)布調(diào)度命令，自接令時(shí)起封鎖金昌站至玉石站間下行線，準(zhǔn)許武威工務(wù)段在K360+000至K368+000處進(jìn)行線路機(jī)械維修作業(yè)，限7時(shí)22分維修完畢。
6月4日4時(shí)38分，作業(yè)負(fù)責(zé)人張某帶領(lǐng)作業(yè)人員從K361+900上行線一側(cè)作業(yè)門進(jìn)入防護(hù)網(wǎng)，跨越上下行線，沿路肩行走到K361+850作業(yè)地點(diǎn)。
6月4日4時(shí)48分，搗固穩(wěn)定車按作業(yè)計(jì)劃從玉石站運(yùn)行至K361+850處開始作業(yè)。
6月4日5時(shí)04分，搗固穩(wěn)定車發(fā)生蓄能器漏油故障，無(wú)法繼續(xù)作業(yè)。
6月4日5時(shí)09分，駐站聯(lián)絡(luò)員通知現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員，K596次旅客列車玉石站預(yù)告，05時(shí)10分通過(guò)玉石站。
6月4日5時(shí)15分，搗固穩(wěn)定車作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員王某兩次確認(rèn)收到K596次旅客列車接近信息。
6月4日5時(shí)16分，確認(rèn)搗固穩(wěn)定車故障無(wú)法修復(fù)，不能繼續(xù)作業(yè)，作業(yè)負(fù)責(zé)人張某下達(dá)作業(yè)人員向K364+500處作業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)移指令，安排帶班人員周某帶領(lǐng)15名作業(yè)人員跨越上下行線，從K361+900作業(yè)門出防護(hù)網(wǎng)乘汽車前往K364+500處參與作業(yè)，指定原跟隨搗固穩(wěn)定車移動(dòng)防護(hù)的防護(hù)員王某負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)場(chǎng)跨線作業(yè)人員防護(hù)。之后，防護(hù)員王某、帶班人員周某帶領(lǐng)15名作業(yè)人員走到故障搗固穩(wěn)定車東側(cè)5米位置(K361+820處)路肩上。準(zhǔn)備跨越線路期間，作業(yè)負(fù)責(zé)人張某3次催促跨線。
6月4日5時(shí)18分，負(fù)責(zé)作業(yè)人員防護(hù)的王某仍在與中間防護(hù)員聯(lián)控K596次旅客列車位置，在中間防護(hù)員沒(méi)有應(yīng)答的情況下，沒(méi)有下達(dá)禁止跨線的指令，沒(méi)有阻止人員跨線。帶班人員周某在沒(méi)有確認(rèn)有無(wú)列車通過(guò)的情況下，盲目組織跨線人員跨線。由于瞭望視線被故障搗固穩(wěn)定車阻擋，跨線人員跨越線路前未看到接近的K596次旅客列車，在跨越上行線過(guò)程中，與通過(guò)的K596次旅客列車相撞，9名作業(yè)人員當(dāng)場(chǎng)死亡，3名作業(yè)人員已跨越通過(guò)上行線，另3名作業(yè)人員被帶班人員周某阻攔在上下行線路間。
二、應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，K596次旅客列車副司機(jī)、車輛乘務(wù)員、乘警立刻下車，查看事故現(xiàn)場(chǎng)。司機(jī)立即向金昌站報(bào)告，并撥打120、110電話請(qǐng)求救援和報(bào)警。車站接到報(bào)告后立即組織金昌站派出所公安干警等有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開展相撞人員搶救工作。經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，9人被撞死亡，其他人員無(wú)受傷。現(xiàn)場(chǎng)處置后K596次旅客列車于6時(shí)43分區(qū)間開車。
中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司接到事故報(bào)告后，主要負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急和善后處置工作。
中國(guó)國(guó)家鐵路集團(tuán)有限公司接到事故報(bào)告后，主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕到應(yīng)急指揮中心指揮應(yīng)急救援，并指派一名副總經(jīng)理帶隊(duì)組成工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)蘭州局集團(tuán)有限公司開展應(yīng)急救援、善后處理、安全穩(wěn)定、配合事故調(diào)查等工作。
蘭州鐵路公安局主要負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織抽調(diào)120名干警，成立8個(gè)工作組，全力投入現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)、勘查和善后處置工作。
蘭州鐵路監(jiān)督管理局接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，主要負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援，成立事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。
甘肅省委省政府高度重視，指派省政府領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)金昌市委市政府、武威市委市政府全力配合鐵路部門開展善后及家屬安撫和慰問(wèn)等工作。
應(yīng)急管理部派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置和事故調(diào)查工作。
三、事故造成的人員傷亡情況
事故造成9名作業(yè)人員死亡，無(wú)人員受傷。
四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定
1.事故直接原因
維修作業(yè)過(guò)程中，搗固穩(wěn)定車發(fā)生故障，作業(yè)人員在轉(zhuǎn)場(chǎng)跨線過(guò)程中，有關(guān)人員盲目指揮、聯(lián)控不徹底、現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)失效、違章跨越線路是事故發(fā)生的直接原因。
(1)帶班人員違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條、《鐵路安全管理?xiàng)l例》第五條以及《鐵路工務(wù)安全管理規(guī)則》(鐵總運(yùn)〔2014〕272號(hào))第3.2.2條“通過(guò)橋梁、道口或橫越線路時(shí)，應(yīng)‘手比、眼看、口呼’，做到‘一停、二看、三通過(guò)’，嚴(yán)禁搶越線路”、《蘭州局集團(tuán)公司工務(wù)部門普速鐵路勞動(dòng)安全卡控措施》(工安函〔2020〕66號(hào))第6條：“嚴(yán)禁未確認(rèn)本線或鄰線來(lái)車，盲目跨越線路”、第68條：“在作業(yè)人員上道及跨線前應(yīng)選擇瞭望條件良好地點(diǎn)跨線”等規(guī)定，在帶領(lǐng)作業(yè)人員跨越線路時(shí)，沒(méi)有確認(rèn)有無(wú)列車通過(guò)，違章盲目帶領(lǐng)作業(yè)人員跨越線路。
(2)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條、《鐵路安全管理?xiàng)l例》第五條以及《蘭州局集團(tuán)公司工務(wù)部門普速鐵路勞動(dòng)安全卡控措施》(工安函〔2020〕66號(hào))第24條：“防護(hù)員在作業(yè)時(shí)應(yīng)集中精力，認(rèn)真瞭望，正確顯示和使用信號(hào)備品，準(zhǔn)確掌握列車運(yùn)行情況，及時(shí)、清晰地向所有作業(yè)負(fù)責(zé)人和帶班人員通知開向作業(yè)地點(diǎn)的各次列車的預(yù)告、開車時(shí)分，監(jiān)督作業(yè)人員(機(jī)具)及時(shí)下道避車”等規(guī)定，在明知K596列車接近、再次聯(lián)控未得到答復(fù)并確認(rèn)安全的情況下，沒(méi)有下達(dá)禁止跨線的指令，沒(méi)有阻止跨線人員跨越線路。
(3)作業(yè)負(fù)責(zé)人違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條、《鐵路安全管理?xiàng)l例》第五條以及《鐵路營(yíng)業(yè)線施工安全管理辦法》(鐵運(yùn)〔2012〕280號(hào))第19條：“施工負(fù)責(zé)人的主要職責(zé)：負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的組織指揮工作，指揮現(xiàn)場(chǎng)施工、安排施工防護(hù)，確認(rèn)放行列車條件；負(fù)責(zé)總結(jié)分析施工組織、進(jìn)度和安全等情況，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全負(fù)責(zé)”等規(guī)定，沒(méi)有布置跨越線路安全注意事項(xiàng)，不遵守現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)規(guī)定，盲目催促轉(zhuǎn)場(chǎng)人員跨越線路。
2.事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定
依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第501號(hào))第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》(鐵道部令第30號(hào))第十條、第四十九條規(guī)定，該起事故為鐵路交通較大責(zé)任事故，中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司負(fù)全部責(zé)任。
五、對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議
1.司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施人員(3人)
作業(yè)帶班人員周某、現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員王某、作業(yè)負(fù)責(zé)人張某等3人已被依法批準(zhǔn)逮捕。
2.給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員(21人)
(1)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司黨委書記、董事長(zhǎng)行政記過(guò)處分。
(2)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司黨委副書記、總經(jīng)理行政記過(guò)處分。
(3)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司分管工務(wù)工作的副總經(jīng)理黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
(4)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司工務(wù)部負(fù)責(zé)全面工作的副主任責(zé)令辭職、行政記大過(guò)處分。
(5)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)此項(xiàng)維修作業(yè)的工電檢測(cè)所所長(zhǎng)免職、行政記大過(guò)處分。
(6)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司工務(wù)部安全質(zhì)量科科長(zhǎng)免職、行政記大過(guò)處分。
(7)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司工務(wù)部安全質(zhì)量科分管勞動(dòng)安全、防護(hù)員的副科長(zhǎng)免職、行政記大過(guò)處分。
(8)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司工務(wù)部線路科科長(zhǎng)免職、終止試用期、行政記大過(guò)處分。
(9)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段黨委副書記、段長(zhǎng)免職、行政記大過(guò)處分。
(10)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段黨委書記、副段長(zhǎng)免職、行政記大過(guò)處分。
(11)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段主管線路維修的副段長(zhǎng)終止試用期、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
(12)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段主管勞動(dòng)安全和防護(hù)員的副段長(zhǎng)行政記大過(guò)處分。
(13)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段安全科科長(zhǎng)撤職處分。
(14)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段安全科主管助理工程師行政記大過(guò)處分。
(15)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段線路科科長(zhǎng)撤職處分。
(16)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段線路科副科長(zhǎng)行政記大過(guò)處分。
(17)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段線路科負(fù)責(zé)線路維修工程師行政記大過(guò)處分。
(18)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段金昌線路車間主任撤職處分。
(19)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段金昌線路車間黨總支書記撤職處分。
(20)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司武威工務(wù)段金昌線路車間主管副主任撤職處分。
(21)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司蘭州工務(wù)機(jī)械段主管設(shè)備副段長(zhǎng)行政記過(guò)處分。
3.對(duì)單位的處理建議
責(zé)成中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司向中國(guó)國(guó)家鐵路集團(tuán)有限公司作出深刻檢查。
六、事故暴露出的問(wèn)題
1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位。武威工務(wù)段基本作業(yè)制度不落實(shí)。一是現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)人員、帶班人員安全意識(shí)淡薄，落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不徹底，不按規(guī)定履行崗位職責(zé)。二是作業(yè)負(fù)責(zé)人不按既有方案指揮作業(yè)，違章臨時(shí)變更方案、調(diào)換防護(hù)和帶班人員。三是非正常應(yīng)急處置不到位，在搗固穩(wěn)定車發(fā)生故障，組織轉(zhuǎn)場(chǎng)跨線作業(yè)時(shí)，沒(méi)有制定應(yīng)急處置方案和提出安全注意事項(xiàng)。
2.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。武威工務(wù)段沒(méi)有結(jié)合作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際開展安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)想預(yù)判。一是未針對(duì)下行線無(wú)作業(yè)門需跨越上行線制定針對(duì)性措施。二是未結(jié)合施工地點(diǎn)處于連續(xù)曲線區(qū)段，存在安全防護(hù)視線范圍受限的問(wèn)題制定卡控措施。三是施工防護(hù)方案存在漏洞，聯(lián)控環(huán)節(jié)過(guò)于復(fù)雜，信息傳遞冗長(zhǎng)，對(duì)講機(jī)通話頻道繁忙，存在關(guān)鍵行車信息漏傳，傳遞鏈條不穩(wěn)定。
3.維修作業(yè)管理不到位。中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司有關(guān)部門、武威工務(wù)段對(duì)車間組織的營(yíng)業(yè)線維修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行、現(xiàn)場(chǎng)管控不到位等問(wèn)題失管失察，業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查等工作不到位。武威工務(wù)段未按規(guī)定組織對(duì)參與作業(yè)的勞務(wù)工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。
七、事故防范和整改措施建議
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故發(fā)生，對(duì)中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司提出以下整改措施建議：
1.牢固樹立安全第一、生命至上的安全理念
要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，堅(jiān)持人民至上、生命至上，堅(jiān)持紅線意識(shí)、底線思維，樹牢安全發(fā)展理念，切實(shí)提高政治站位，深刻認(rèn)識(shí)當(dāng)前鐵路安全工作面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面，堅(jiān)決遏制類似事故發(fā)生。
2.深刻汲取事故教訓(xùn)，立即開展?fàn)I業(yè)線施工專項(xiàng)整治
要深刻汲取事故教訓(xùn)，立即組織開展?fàn)I業(yè)線施工安全專項(xiàng)整治，從施工組織領(lǐng)導(dǎo)、施工方案審核、施工計(jì)劃編制與審批、安全協(xié)議簽訂、人員培訓(xùn)等方面全過(guò)程對(duì)規(guī)對(duì)標(biāo)，全面排查現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不落實(shí)、組織不規(guī)范、防護(hù)措施不落實(shí)、作業(yè)中違規(guī)上下道等問(wèn)題，加強(qiáng)干部現(xiàn)場(chǎng)盯控，發(fā)揮遠(yuǎn)程監(jiān)控等科技手段作用，加大監(jiān)督考核，壓實(shí)安全責(zé)任。
3.強(qiáng)化施工安全基礎(chǔ)建設(shè)，提升施工安全防范能力
針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，科學(xué)分析研判鐵路安全管理方面的薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)強(qiáng)化“人防、物防、技防”手段彌補(bǔ)現(xiàn)場(chǎng)安全管理短板，提升現(xiàn)場(chǎng)安全管控能力。要分層、分級(jí)嚴(yán)格對(duì)營(yíng)業(yè)線施工作業(yè)人員和管理人員開展培訓(xùn)，加強(qiáng)勞務(wù)用工管理和培訓(xùn)，建立健全作業(yè)安全“自控、互控、他控”責(zé)任制，強(qiáng)化重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)地段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)施工作業(yè)安全盯控，確保行車、人身和施工安全。
4.加強(qiáng)營(yíng)業(yè)線施工日常管理，健全完善規(guī)章制度
要完善營(yíng)業(yè)線施工安全管理制度，落實(shí)營(yíng)業(yè)線施工專業(yè)管理責(zé)任，健全施工安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防預(yù)判機(jī)制和非正常應(yīng)急處置機(jī)制，針對(duì)不同施工特點(diǎn)，分析研判潛在風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)急處置預(yù)案，提高應(yīng)急處置和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，確保安全。
