新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國(guó)都市報(bào)記者譚琦

　　為深化拓展“查堵點(diǎn)、破難題、促發(fā)展”活動(dòng)，扎實(shí)開展好能力提升建設(shè)年活動(dòng)，結(jié)合“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)，即日起，海南日?qǐng)?bào)報(bào)業(yè)集團(tuán)、海南廣播電視總臺(tái)、海南省融媒體中心(新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國(guó)都市報(bào))聯(lián)合海南省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心(醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心)推出“關(guān)于社保那些事·你問(wèn)我答”專欄，解答群眾遇到的社保醫(yī)保難題，解讀社保醫(yī)保相關(guān)政策。

　　我們針對(duì)近期征集到的一批社保醫(yī)保問(wèn)題，邀請(qǐng)相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行解答。

　　問(wèn)：參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，因病住院可以享受的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是怎么樣的？

　　答：按我省現(xiàn)行的醫(yī)保政策，參保人員住院享受的起付線、報(bào)銷比例，支付限額分別如下：

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)

　　2023年2月1日起，個(gè)人自付的起付線，二級(jí)及以下醫(yī)院調(diào)低了，三級(jí)醫(yī)院保持不變。

　　(二)統(tǒng)籌報(bào)銷比例

　　符合條件足額享受待遇的參保人在起付線以上、最高支付限額以下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例，在職參保人員與退休人員有所區(qū)別：

　　需要注意的是：①退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到男滿30年、女滿25年的，每減少一年，住院統(tǒng)籌基金支付比例降低3個(gè)百分點(diǎn)；②在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院已經(jīng)開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算功能，參保人出院時(shí)只需支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　(三)年度最高支付限額

　　一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為26萬(wàn)元。

　　如果參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)還發(fā)生了其他統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的就醫(yī)情況，如普通門診、門診慢性特殊疾病，這些費(fèi)用的與住院一起，都包含在26萬(wàn)元的年度最高支付限額里了。

　　問(wèn)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？

　　答：2022年1月1日起，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診也可以享受統(tǒng)籌報(bào)銷待遇了。目前具體的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是這樣：

　　(一)年度起付標(biāo)準(zhǔn)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同，起付標(biāo)準(zhǔn)也不同。普通門診年度起付標(biāo)準(zhǔn)與門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。

　　(二)報(bào)銷比例和最高支付限額

　　參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)；普通門診的最高支付限額與門慢特、住院合并計(jì)算(最高26萬(wàn)元)。

　　退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3個(gè)百分點(diǎn)。

　　問(wèn)：門診慢性特殊疾病的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？

　　答：我省醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病分為52種，這些疾病病種一部分是確定(月/季/次)定額、再按住院比例報(bào)銷的(如高血壓、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎等)，還有一部分是不設(shè)定額、直接按住院報(bào)銷比例報(bào)銷的【如慢性腎功能衰竭血液透析(血液灌流)、腹膜透析門診治療】。門診慢性特殊疾病的起付線、支付限額與住院、普通門診一起累計(jì)計(jì)算，年度起付線、最高支付限額、統(tǒng)籌基金支付比例的標(biāo)準(zhǔn)與住院是一樣的。

　　問(wèn)：年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定金額，還有大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，是怎么補(bǔ)助的呢？

　　答：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診慢性特殊疾病發(fā)、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人單次或累計(jì)支付超過(guò)6000元以上部分，及基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付超出年度最高限額以上部分，對(duì)個(gè)人自付給予補(bǔ)助。自付費(fèi)用實(shí)行一個(gè)自然年度內(nèi)“累計(jì)計(jì)算、分段補(bǔ)助、按次結(jié)算”。大額補(bǔ)助從個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)6000元就開始補(bǔ)，補(bǔ)助金額最高為30萬(wàn)元。

　　分段補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)是這樣的：

　　大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付標(biāo)準(zhǔn)30萬(wàn)，同樣也包含的住院、門診慢性特殊疾病和普通門診。

　　職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法從2021年1月1日起施行，從此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額達(dá)到56萬(wàn)元。