全球疫苗開打，誰將率先獲得群體免疫？
中國新聞周刊記者/彭丹妮 霍思伊
發(fā)于2021.1.25總第982期《中國新聞周刊》
最新統(tǒng)計顯示，全球平均每天約有241萬支新冠疫苗注射進(jìn)人們的手臂。根據(jù)新冠病毒的傳播系數(shù)，當(dāng)人群中70%~80%左右的人接種疫苗后，才能建立起群體免疫，屆時，病毒的傳播將能夠被阻斷。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，眼下，一場規(guī)�？涨暗囊呙缃臃N運動，正在全球范圍內(nèi)展開。
對此，復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院感染科主任張文宏指出：疫苗推進(jìn)速度決定人類與新冠疫情對決的未來。疫苗接種速度越快，就越能有效控制疫情，病毒變異的速度就難以跟上疾病防控的速度。
但在這一過程中，新冠疫苗的保護(hù)效力、產(chǎn)能、接種意愿等因素，都會影響到最終目標(biāo)的實現(xiàn)。據(jù)美國耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授陳希估算，中國需要接近10億人完成接種，才能實現(xiàn)群體免疫的門檻。截至2021年1月13日，中國已經(jīng)接種了約1000萬劑新冠疫苗，但相對于10億人這個目標(biāo)來說，這才只是剛剛開始。而歐美等國的疫苗接種，目前也不如預(yù)期，出現(xiàn)了新的挑戰(zhàn)。
沒必要以疫苗有效力論輸贏
中國的疫苗選手們開始陸續(xù)進(jìn)入收獲期。2020年12月31日，官方宣布，國藥集團中國生物北京所的新冠滅活疫苗已于12月30日晚獲得國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)附條件上市。三期臨床試驗期中結(jié)果顯示，該疫苗針對由新冠病毒感染引起的疾病的保護(hù)效力為79.34%。
國藥中生北京所的疫苗是全球第四個發(fā)布三期臨床試驗有效性數(shù)據(jù)的，緊隨其后的是中國的另一款滅活新冠疫苗。該疫苗生產(chǎn)商科興在巴西、印度尼西亞、土耳其、智利開展三期臨床研究，但參與試驗人數(shù)最多的是巴西，因而其有效率數(shù)據(jù)將更具代表性。不過，科興在巴西的臨床試驗結(jié)果發(fā)布一再推遲，第一次是2020年12月15日，第二次是12月23日。
1月12日，科興的巴西合作方布坦坦研究所宣布，科興疫苗保護(hù)率為50.4%，低于一周前宣布的78%。在發(fā)布會上，有關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說，78%有效率是統(tǒng)計輕、中、重度病例所得結(jié)果，如果將非常輕微(自述有癥狀，但沒有去就醫(yī))的病例包括在內(nèi)，這個數(shù)字是50.4%——安慰劑組167例感染，疫苗組85例。當(dāng)?shù)貢r間1月17日，巴西國家衛(wèi)生監(jiān)督局授權(quán)該疫苗在巴西的緊急使用許可。
科興方面向《中國新聞周刊》回應(yīng)說，巴西臨床試驗的受試人群全部為醫(yī)護(hù)人員，該群體受感染風(fēng)險很高，安慰劑組觀察到的新冠發(fā)病密度比巴西同期普通人群高出5倍；試驗對這些受試者出現(xiàn)的如咽痛、流涕、乏力等輕微癥狀也進(jìn)行了捕捉，因此感染者中無需任何治療的輕癥病例很多。
香港大學(xué)生物醫(yī)學(xué)學(xué)院教授、病毒學(xué)家金冬雁告訴《中國新聞周刊》，醫(yī)護(hù)人員比較小心，一旦感染可能會很注意，或者檢測得比較頻繁，這是有可能的，使得接種疫苗組比別的疫苗臨床試驗中捕捉到更多病例，有效率被稀釋了。不過，“三期臨床試驗本來就是要在高暴露、高風(fēng)險地區(qū)開展，這樣才可能檢驗疫苗是否有保護(hù)效果以及保護(hù)效率有多高。”一位參與新冠疫苗研發(fā)的科學(xué)家指出。
科興疫苗在不同臨床試驗中初步報告了不同數(shù)值，在土耳其的保護(hù)效力為91.25%，在印尼為65.3%，在巴西為50.38%�？婆d解釋，盡管各試驗的保護(hù)效力數(shù)值上有所差別，但是共性結(jié)果是疫苗具有明確的保護(hù)作用，特別是對中度癥狀和重度癥狀的保護(hù)效力較高。例如在巴西，7個住院和重癥病例全部發(fā)生在安慰劑組；在土耳其，6個住院病例全部發(fā)生在安慰劑組，疫苗對住院和重癥的保護(hù)效力為100%。
在美國從事疫苗研發(fā)工作的崔翔對此解釋說，可以這么簡單地理解科興疫苗的意義：打了該疫苗，感染新冠病毒的風(fēng)險降低了50%，因感染新冠需要去醫(yī)院的風(fēng)險降低了80%，發(fā)展成重癥的風(fēng)險降低了100%。
多位專家認(rèn)為，同一種技術(shù)路線的有效性應(yīng)該差別不太大，可以看到，美國輝瑞公司和Moderna的兩款mRNA疫苗有效率都在95%左右。至于中國生物與科興兩款滅活疫苗為何會出現(xiàn)比較大的差異，需要看到原始數(shù)據(jù)。
當(dāng)中國人在密切關(guān)注國產(chǎn)疫苗的有效性時，國外一款明星疫苗的數(shù)據(jù)也引發(fā)了爭議。1月4日，《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ)新聞與觀點團隊副主編彼得·多西在雜志的博客網(wǎng)站上表示，認(rèn)為輝瑞疫苗有效性不是95%，而只有29%。原因是他認(rèn)為臨床試驗志愿者中3410名疑似新冠患者，可能存在大量核酸檢測假陰性，所以都應(yīng)該算作感染者，重新計算后得到上述結(jié)果。
臨床疫苗學(xué)專家、江蘇省疾控中心副主任朱鳳才指出，這種算法不合理，比較極端，因為疑似患者出現(xiàn)的癥狀可能來自其他疾病，沒有核酸檢測陽性無法確診感染新冠，3410名疑似病例中，真實感染者比例不高。如果按照多西的計算方法，現(xiàn)在所有疫苗的保護(hù)效力都會變小。
崔翔告訴《中國新聞周刊》，質(zhì)疑輝瑞“29%”保護(hù)效力的推斷很不合理，不過，輝瑞的臨床試驗設(shè)計也有值得推敲的地方。
比如，在雙盲設(shè)計上，英國牛津/阿斯利康疫苗的安慰劑組打的是重組腺病毒，只是里面遞送的不是新冠基因，更加嚴(yán)謹(jǐn)；但是輝瑞疫苗的安慰劑組打的是生理鹽水，不良反應(yīng)少，研究人員比較容易區(qū)分哪些接種了疫苗、哪些沒有，試驗就不是標(biāo)準(zhǔn)的雙盲狀態(tài)了。朱鳳才也提到，疫苗組可能比對照組出現(xiàn)更多癥狀輕微的受試者，而這部分人如果不上報，研究人員就無法知道他們已經(jīng)感染，最后感染人數(shù)的統(tǒng)計就會偏低，疫苗有效率也會被高估。
盡管疫苗的保護(hù)力數(shù)據(jù)吸引了最高的關(guān)注度，但就像一位醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者所言，沒必要把有效力的高低看成輸贏問題，只要疫苗證實有用，就有幫助我們控制疫情的潛力。而當(dāng)下最緊迫的問題，是接種，接種，接種。
中國群體免疫面臨的挑戰(zhàn)
最近，國內(nèi)多個地方暴發(fā)聚集性疫情。美國加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)杰出教授張作風(fēng)建議，鑒于目前防控任務(wù)艱巨，中國可考慮在大規(guī)模檢測的同時，對暴發(fā)點檢測陰性的人群及周邊范圍人群，進(jìn)行緊急新冠疫苗接種，形成一個“安全帶”，以遏制病毒向外擴散傳播。
一個特定的人口需要多少人接種疫苗才能建立群體免疫？根據(jù)倫敦帝國理工學(xué)院部分學(xué)者2020年11月發(fā)表在醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上的文章，假設(shè)疫苗的保護(hù)是永久的，在其有效率為100%時，建立群體免疫所需的接種率在60%~72%；當(dāng)疫苗有效率為80%時，這一比例為75%~90%；如果疫苗有效率低于80%，則所有人都需要接種疫苗。
國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局監(jiān)察專員王斌在13日舉行的國務(wù)院新聞發(fā)布會上說，現(xiàn)階段接種的重點人群是18~59歲高風(fēng)險人群。隨著疫苗臨床研究數(shù)據(jù)的不斷完善、防控工作的需要以及疫苗供應(yīng)量的增加等，中國會把疫苗接種目標(biāo)人群擴大到更多人群，包括60歲及以上老年人。
美國對外關(guān)系委員會全球衛(wèi)生高級研究員黃嚴(yán)忠向《中國新聞周刊》分析，國內(nèi)疫苗現(xiàn)在還不能覆蓋18歲以下和60歲以上人群，尤其是作為高危人群的老年人，不利于群體免疫的建立。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2019年末，中國60歲及以上的老年人口數(shù)達(dá)到2.54億，占總?cè)丝诒壤?8.1%。
影響接種率的的另一個因素是接種意愿。2020年10月，《自然》網(wǎng)站一篇文章對19個國家的新冠疫苗潛在接受程度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中國的接受程度最高，達(dá)90%。但是，上海市疾控中心原免疫規(guī)劃科醫(yī)師陶黎納說，由于國內(nèi)疫情防控做得好，很多人認(rèn)為沒有必要再去接種疫苗。
“現(xiàn)在不是說用不用，或者要不要等有更好的疫苗再加速接種的問題，現(xiàn)在面臨的是供應(yīng)量的問題�！痹贔DA就職的疫苗主審官員余力告訴《中國新聞周刊》，只要有疫苗就應(yīng)該接種，才能防止像現(xiàn)在一會兒河北、一會兒黑龍江這種局部疫情暴發(fā)的現(xiàn)象。
到2021年，按照國內(nèi)部分疫苗研發(fā)企業(yè)的產(chǎn)能規(guī)劃，中國新冠疫苗產(chǎn)能將超過20億劑�？婆d已經(jīng)完成第二條生產(chǎn)線的建設(shè)，預(yù)計今年2月份投入使用后其新冠疫苗的年生產(chǎn)能力能達(dá)到10億劑。中國生物2021年計劃向全中國提供10億劑或更多的疫苗。康希諾生物稱，今年內(nèi)計劃建成1億~2億劑新冠腺病毒疫苗產(chǎn)能；復(fù)星醫(yī)藥與BioNTech達(dá)成協(xié)議，一旦后者研發(fā)的mRNA疫苗獲得中國大陸上市批準(zhǔn)，將于今年向中國大陸供應(yīng)至少1億劑等等。
“(產(chǎn)能)還有一定缺口，但是并非人人都需要立即接種。采取分步驟、分層次的接種策略，我想可能到今年下半年，這些問題就會慢慢解決�！眹幖瘓F中國生物副總裁張云濤說。
在運輸與儲存環(huán)節(jié)，中國的滅活疫苗要比歐美使用的mRNA疫苗更方便。張云濤說，滅活疫苗的儲存條件是 2℃~8℃，跟中國現(xiàn)有的所有疫苗的儲存條件和運輸條件一致。像美國輝瑞的疫苗需要儲存在-70℃，美國Moderna疫苗是-20℃，這樣的冷鏈運輸條件，包括北京在內(nèi)的國內(nèi)許多城市目前都不具備。
“如果美國的疫苗接種能按計劃推進(jìn)，大約能在6月至8月基本能達(dá)到群體免疫，歐洲情況也類似，如果中國不能及時有效地達(dá)到這一目標(biāo)，疫情有可能還會持續(xù)較長時間�！睆堊黠L(fēng)表示。
全球接種速度大比拼
因為經(jīng)濟實力、效率等各種原因，眼下的這場全球疫苗接種大賽中，各國賽跑速度不一。
根據(jù)彭博社等機構(gòu)1月16日的最新統(tǒng)計，當(dāng)世界上大多數(shù)國家還沒有打上第一針的時候，以色列目前以28.52%的接種率遙遙領(lǐng)先，緊追其后的是阿聯(lián)酋(18.34%)。美國、中國與歐盟的接種劑量分列前三，但是從接種率來看，美國(4.48%)、歐盟(1.29%)、中國(0.71%)的排名依次為5、17和37。
以色列使用的是美國輝瑞疫苗和Moderna疫苗，按照其95%有效率計算，實現(xiàn)群體免疫所需的接種率范圍在65%~75%左右。這樣看來，它可能是最先實現(xiàn)的國家。以色列的快速推進(jìn)有很多原因，比如供應(yīng)充分，這個僅有880萬人口的國家，在去年11月就向輝瑞訂購了800萬劑新冠疫苗。另一方面，以色列開展了大規(guī)模的公共衛(wèi)生動員，因此公眾的接種意愿很高。
在疫情最嚴(yán)峻的美國，自去年12月中旬兩款疫苗相繼投入緊急使用以來，最關(guān)鍵的問題就是如何更快地鋪開疫苗接種。美國希望在2021年的前100天完成1億支疫苗的注射，也就是說一天100萬，但是現(xiàn)在還沒有達(dá)到。
美國疾病控制與預(yù)防中心的數(shù)據(jù)顯示，截至1月8日，該機構(gòu)已經(jīng)向各州和其他管轄區(qū)分發(fā)了逾2200萬劑疫苗，而在這個節(jié)點，只有670萬人完成了第一針接種。原本美國的目標(biāo)是在2020年底接種2000萬劑疫苗，可見推進(jìn)效率比預(yù)期要慢很多，原因包括趕上節(jié)假日、接種初期的猶豫、各州對于誰可以接種的不明確等等。美國首席傳染病專家安東尼·福奇認(rèn)為美國在接種速度上原本可以做得更好，“(目標(biāo))很清楚，沒有借口。我認(rèn)為，我們必須等到1月份的頭幾個星期才能確定出了什么問題，才能判斷是否速度能趕上當(dāng)初定下的目標(biāo)。”
為加快推進(jìn)，1月12日，美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部已通知各州立刻將接種人群的池子擴大，納入所有65歲及以上的老人和有基礎(chǔ)疾病的脆弱人群，疫苗將依據(jù)各州老年人口的數(shù)量和疫苗接種速度而不是各州人口進(jìn)行分配。
在聯(lián)邦政府的建議下，一些州擴大了疫苗接種范圍，成千上萬的人在申請接種。但這些州發(fā)現(xiàn)，它們陷入到了新的困境中：疫苗沒有如期而至，政府實際上并沒有多余的庫存。因為對供應(yīng)的信心，相信兩針之間三周的間隔能夠補充上產(chǎn)能，負(fù)責(zé)分配疫苗的美國“曲速行動”在2020年底就已經(jīng)停止了儲存第二劑輝瑞/BioNTech疫苗，而1月16日這個周末，Moderna疫苗的最后存貨也已經(jīng)在運輸路上了。
因為變異病毒的廣泛傳播，英國首席醫(yī)療官克里斯·惠蒂表示，要在最短的時間內(nèi)盡可能讓更多的高危人群得到疫苗的保護(hù)。1月16日的最新數(shù)據(jù)顯示，英國以6.67%的疫苗接種率位列全球第四。
原本，牛津/阿斯利康及輝瑞兩款疫苗兩針之間的間隔期應(yīng)該是四周和三周，但在2020年12月30日，英國政府通知，第二針疫苗的時間被延長到了12周以后。在疫苗供應(yīng)短缺的現(xiàn)狀下，為了擴大覆蓋面，除英國外，丹麥、德國等國也在考慮調(diào)整接種程序，將第二針推遲。
德國華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉指出，一般而言，接種第一針后，體內(nèi)的免疫反應(yīng)被激活，之后至少3~4周之后會逐漸恢復(fù)到原狀，這就是一個免疫周期，然后再接種第二針，以加強長期免疫。因此，輝瑞和Moderna疫苗分別選擇了21天和28天的間隔期�！�21天和28天是個下限，不能少于這個時間，但可以往后推，理論上，越延遲接種，第二針產(chǎn)生的免疫加強效果越好�！彼f。
牛津大學(xué)教授陳錚鳴表示，對于是否可以延遲接種的問題，學(xué)術(shù)界也有一定的爭論，但對英國而言，實屬無奈之舉。無論從新增感染人數(shù)、住院人數(shù)還是死亡人數(shù)而言，英國現(xiàn)在的疫情都已經(jīng)接近甚至超過了2020年初的第一波。而且，變異株擴散得很快，疫情持續(xù)時間越長，越有可能出現(xiàn)更多新的變異，在這樣一個緊急的情況下，必須要盡快擴大接種的覆蓋面，跟變異病毒的傳播搶時間。
但是，世界衛(wèi)生組織首席科學(xué)家蘇米亞·斯瓦米納坦近日指出，即使疫苗開始保護(hù)最脆弱的群體，世界也不會在2021年實現(xiàn)任何程度的群體免疫。它可能會在少數(shù)幾個地區(qū)或國家實現(xiàn)，但并非全球性的。她敦促人們在今年繼續(xù)嚴(yán)格保持社交距離。
《中國新聞周刊》2021年第4期
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