■ 本報記者 彭青林
在這個寒冷的冬天，一項新推出的醫(yī)保政策溫暖人心：自2021年1月1日起，《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費用補(bǔ)助實施辦法(試行)》開始實施；1月4日起，大額醫(yī)療費用補(bǔ)助惠民政策正式落地，首位享受大額醫(yī)療費用補(bǔ)助的城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保人實際報銷比例相較以前提高了約10%。
政府為百姓看大病、慢病省錢，政策的實惠、好處讓人實實在在看得見。對廣大城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保參�；颊邅碚f，如何進(jìn)一步用好這項“暖心之策”？海南日報記者邀請省社會保險服務(wù)中心(醫(yī)療保險服務(wù)中心)有關(guān)負(fù)責(zé)人，對該政策在具體操作層面作了進(jìn)一步解讀。
問：享受補(bǔ)助有什么條件？
答：主要有3方面特點：一是已經(jīng)參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險并且能夠正常享受統(tǒng)籌基金報銷待遇的參保人就可享受補(bǔ)助；二是參保人員不分在職和退休，不分企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)一律享受；三是一個自然年度內(nèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人自付(不含應(yīng)自費的費用)超過6000元就可以開始享受大額醫(yī)療費用補(bǔ)助。
問：自付6000元以上怎樣報銷？
答：對自付費用實行一個自然年度內(nèi)“累計計算、分段補(bǔ)助、按次結(jié)算”。
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人單次或累計支付超過6000元以上部分，及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付超出年度最高限額以上部分，對個人自付給予補(bǔ)助。
問：大額醫(yī)療費用補(bǔ)助上限是多少？
答：大額補(bǔ)助從個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過6000元就開始補(bǔ)，補(bǔ)助金額最高為30萬元。
問：享受大額醫(yī)療費用補(bǔ)助需不需要另交費？
答：用人單位和個人都不需要另外交費，所需資金從城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。
問：大額補(bǔ)助怎么樣結(jié)算？
答：參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，進(jìn)入大額補(bǔ)助的醫(yī)療費用直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，不需要自己再跑到醫(yī)保中心申請報銷。
參保人員異地就醫(yī)(含異地居住期間、轉(zhuǎn)診、外出突發(fā)疾病等)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷，就醫(yī)地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保人先行墊付再回到參保地按規(guī)定報銷。
問：政策實施中有哪些“特殊情況”？
答：一是繳費年限不足的退休人員不能享受足額報銷比例，繳費年限男不滿30年、女不滿25年，大額醫(yī)療費用補(bǔ)助報銷比例與基本醫(yī)療一樣，也是繳費年限每減少一年，報銷比例降低3%。
二是參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補(bǔ)助報銷后，再進(jìn)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報銷。
問：哪些醫(yī)療費用是“合規(guī)醫(yī)療費用”？
答：“合規(guī)醫(yī)療費用”必須是符合診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍、藥品目錄等目錄規(guī)定，并且按照有關(guān)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算的費用。
“合規(guī)醫(yī)療費用”包含經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷后個人分擔(dān)、起付標(biāo)準(zhǔn)、乙類藥品和乙類診療項目個人先行自付10%以及醫(yī)用耗材定額內(nèi)個人先行自付部分。不包含目錄外醫(yī)療費用和超限價、門診慢性特殊疾病超定額費用。
問：買了“惠瓊保”，還能享受大額醫(yī)療補(bǔ)助嗎？
答：“惠瓊�！笔钦块T主導(dǎo)的商業(yè)保險，是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充。城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人員如果已經(jīng)購買了“惠瓊保A款”(或“惠瓊保B款”)產(chǎn)品，在一個自然年度內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補(bǔ)助辦法、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報銷后，還有未報銷并且符合“惠瓊保”賠付條件的，就可以進(jìn)入其理賠程序。
(本報�？�1月7日訊)
